Pflegegrad 5

Einstufung der Pflegebedürftigkeit: Pflegegrad 5

Pflegegrad 5 ist der höchste Pflegegrad und wird bei all denjenigen angenommen, die in ihrer Selbstständigkeit schwerst beeinträchtigt sind und bei denen dadurch besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung bestehen.

Pflegegrad 5
Einstufung der Pflegebedürftigkeit: Pflegegrad 5

Gemeint sind Personen, die nicht mehr in der Lage sind selbstständig zu leben und die quasi eine Rund-um-die-Uhr-Betreuung brauchen.

Eine stationäre Unterbringung ist hier nahezu unumgänglich, da die Pflege einen einzelnen Menschen, noch dazu wenn es sich nicht um eine ausgebildete Pflegekraft handelt, schnell überfordert. Natürlich gibt es auch Angehörige, die sich zusammen mit dem ambulanten Pflegedienst und einer teilstationären Tages- und Nachtpflege der Aufgabe stellen.

Allerdings muss man sich fragen, ob das Pensum auf Dauer zu leisten ist und eine Heimunterbringung nicht alle Beteiligten entlasten würde. Wie immer diese sehr persönliche Entscheidung letztlich ausfällt, es fallen sehr hohe Kosten für die Versorgung des Pflegebedürftigen an.

Seit 01.01.2017 werden Pflegebedürftige und Angehörige stärker als bisher durch die Pflegekasse entlastet. Welche Voraussetzungen für die Feststellung von Pflegegrad 5 erfüllt sein müssen und welche Leistungen gezahlt werden, lesen Sie im Folgenden.

Pflegegrad 5 Voraussetzungen

Bei der Umstellung der Pflegestufen auf Pflegegrade zum 01.01.2017 wurden alle, die vorher Pflegestufe 3 zugeordnet waren, dem Pflegegrad 5 zugewiesen. Es gibt jetzt keine Härtefallregelung mehr, für diejenigen, die einen besonders hohen Pflegebedarf haben. Allerdings wurden die Leistungen für alle deutlich angehoben.

Wer vor 2017 noch keinen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt hat, kann im Rahmen des Neuen Begutachtungsassessment (NBA), das 2017 als Begutachtungsinstrument eingeführt wurde, eine Feststellung des Pflegegrads 5 erreichen. Mithilfe eines Punktesystems, das eine Messung der Beeinträchtigungen in der Selbstständigkeit des Antragstellers ermöglichen soll, werden dessen Fähigkeiten und Einschränkungen in verschiedenen Bereichen festgestellt.

In den Vorjahren wurden nur Zeitwerte für pflegerische Maßnahmen erfasst, was den tatsächlichen Betreuungs- und Pflegeaufwand oftmals nur unzureichend gespiegelt hat. Mit dem NBA soll eine individuellere Einschätzung möglich werden. Die Punkteskala im NBA reicht von 0-90 Punkten. Jeder, der über 90 Punkte erreicht, wird dem Pflegegrad 5 zugeordnet.

Für Menschen mit „besonderen Bedarfskonstellationen“ kann auch dann der Pflegegrad 5 festgestellt werden, wenn die 90 Punkte nicht vorliegen. Eine solche „besondere Bedarfskonstellation“ liegt vor, wenn ein Mensch beide Arme und Beine nicht mehr gebrauchen kann. Das kann sowohl die Folge einer Lähmung sein, oder auch bei Menschen im Wachkoma oder aufgrund einer Versteifung der Gelenke vorkommen.

Pflegegrad 5 Leistungen

Wird festgestellt, dass Pflegegrad 5 vorliegt, so erhält der Pflegebedürftige Geld von der Pflegekasse. Die Summe variiert, je nachdem, ob er von Angehörigen oder professionell gepflegt wird. Bei der sogenannten „Laienpflege“ durch Angehörige, Freunde, Nachbarn etc., die über keine Pflegeausbildung verfügen, kann der zu Pflegende eine Geldleistung von monatlich 901 Euro beziehen; wird die pflegebedürftige Person zwar zuhause, aber von einem professionellen Pflegedienst betreut, erhält sie dafür 1995 Euro pro Monat von der Pflegekasse.

Bei einem vollstationären Aufenthalt im Pflegeheim zahlt die Pflegekasse ebenfalls 2005 Euro zu. Die Leistungen bei häuslicher Pflege durch Laien wird auch als „Geldleistung“, die Leistungen bei ambulanter Pflege durch professionelle Pflegedienste als „Sachleistungen“ bezeichnet. Sachleistungen werden jedoch nur für die Inanspruchnahme solcher Pflegedienste gewährt, die von der Pflegekasse zugelassen sind.

Bei gesetzlich Pflegeversicherten rechnet die Pflegekasse die erbrachten Leistungen direkt mit dem Pflegedienst ab, so dass der Pflegebedürftige nicht in Vorkasse treten muss; privat Pflegepflichtversicherte müssen die fälligen Beträge dagegen erst einmal selbst an den Pflegedienst zahlen und können sie sich anschließend von ihrer Pflegeversicherung ersetzen lassen.

Neben reinen Geld- und Sachleistungen ist auch eine Kombination beider Komponenten möglich: Hierbei wird nur eine bestimmte Prozentzahl der Sachleistung genutzt, z.B. 70 Prozent. Zusätzlich stehen dann noch 30 Prozent des Höchstbetrages der Geldleistung zur Verfügung. Bei vollstationärer Pflege zahlt die Pflegekasse für gesetzlich Pflegeversicherte ebenfalls direkt an das Pflegeheim, in dem der Pflegebedürftige untergebracht ist; Privatversicherte zahlen selbst und lassen sich die Aufwendungen erstatten.

Hinsichtlich des Aufenthalts in einem Pflegeheim muss darauf geachtet werden, dass zwischen der Einrichtung und der Pflegekasse ein Vertrag besteht; ansonsten zahlt die Pflegekasse nicht die vollen Pflegekosten, sondern lediglich 80 Prozent des Höchstbetrages. Zudem ist zu beachten, dass die Pflegekasse nur für Pflegeleistungen, nicht jedoch für sogenannte Hotelkosten (Unterkunft und Verpflegung) aufkommt.

Da bei Pflegegrad 5 generell enorme Kosten anfallen können, ist es sinnvoll, frühzeitig mit einer Pflegezusatzversicherung vorzusorgen. Hier noch einmal die Leistungen bei Pflegegrad 5 im Überblick:

Pflegegrad 5
Entlastungsbetrag 125 Euro
Pflegegeld 901 Euro
Pflegesachleistungen 1995 Euro
Tages- und Nachtpflege 1995 Euro
Stationäre Pflege 2005 Euro

Pflegegrad 5 beantragen

Grundsätzlich lässt sich kein Pflegegrad direkt beantragen: Die Einstufung nimmt der Medizinische Dienst vor, der auch entscheidet, ob ein Pflegebedürftiger in Pflegegrad 5 eingruppiert werden kann oder nicht. Pflegegrad 5 kann bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen (siehe oben) jedoch sofort gewährt werden; ein Umweg über die anderen Pflegegrade ist nicht notwendig.

Der Antrag wird bei der jeweiligen Krankenkasse des Pflegebedürftigen gestellt; einige Wochen später erfolgt dann ein Besuch des Medizinischen Dienstes (bei privat Pflegepflichtversicherten: der Medicproof GmbH), damit der Antragsteller begutachtet werden kann.

Wenn der Pflegebedürftige den Gutachter allein empfängt, drängt sich der Verdacht auf, dass der Hilfsbedarf nicht besonders groß sein kann! Es sollte also eine dritte Person bei dem Besuch zugegen sein, die ihre Eindrücke hinsichtlich des Hilfsbedarfs schildern kann. Bei der Begutachtung sollten gegebenenfalls alle medizinischen Unterlagen bereitliegen, die die Bedürftigkeit des Antragstellers unterstreichen könnten.

Auch das Führen eines Pflegetagebuchs ist anzuraten: Darin können alle pflegerischen Tätigkeiten festgehalten und bei Bedarf mit den Beobachtungen des Begutachtenden verglichen werden.

Pflegegrad 5 beantragt und abgelehnt – was nun?

Wurde Ihr Antrag auf Pflegebedürftigkeit abgelehnt, so haben Sie einen Anspruch darauf, sich eine Kopie des Gutachtens zuschicken zu lassen. Anhand dieses Dokuments lässt sich dann genau nachvollziehen, inwiefern Ihr Leistungsanspruch nicht für Pflegegrad 5 ausreicht.

Jeder abgelehnte Versicherungsnehmer kann Unterstützung beim Sozialamt beantragen, welches jeden Fall prüft. Bei einem Negativbescheid oder einer zu niedrigen Einstufung können Sie zudem auch von Ihrem gesetzlichen Widerspruchsrecht Gebrauch machen. Dieser Widerspruch muss innerhalb von vier Wochen bei Ihrer Pflegekasse vorliegen.

Neben dem Widerspruch an sich sollte auf Grundlage des angeforderten Gutachtens auch eine Begründung des Widerspruchs erfolgen. Zunächst prüfen die Erstgutachter den Fall anhand Ihres Widerspruchs und der vorliegenden Unterlagen erneut. Kommen sie dabei zum selben Ergebnis wie bisher, wird ein neuer Begutachtungstermin mit einem Zweitgutachter anberaumt. Sollte dieser Widerspruch bei der Pflegekasse keinen Erfolg haben, so bleibt Ihnen die Möglichkeit einer Klage beim Sozialgericht.

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