Pflegegrad Einstufung

Einstufung der Pflegebedürftigkeit in Pflegegrade

Ein Pflegefall – und dann? Jeder Krankenversicherte ist gleichzeitig auch pflegeversichert und darf somit im Falle einer Pflegebedürftigkeit Leistungen aus der Pflegekasse beziehen. Um den Umfang dieser Leistungen zu bestimmen, müssen Pflegebedürftige aber erst einmal vom Medizinischen Dienst begutachtet werden. Anschließend folgt die Einstufung in einen Pflegegrad. Leider ist nicht jeder Antrag auf Einstufung erfolgreich – doch es gibt auch die Möglichkeit zum Widerspruch.

Pflegegrad Einstufung
Die Pflegestufen haben ausgedient. Ab 2017 gibt es
die Einstufung der Pflegebedürftigkeit in Pflegegrade.

Plötzlich ein Pflegefall. Hilfsbedürftig und auf andere angewiesen zu sein – das kann nicht zuletzt auch zum finanziellen Notfall werden.

Eine Grundversorgung verspricht die Pflegepflichtversicherung, in die gesetzlich und privat Krankenversicherte einzahlen müssen. Werden sie pflegebedürftig, haben sie die Möglichkeit, Mittel bei der Pflegekasse zu beantragen.

Doch die Beihilfe wird nicht einfach so gewährt: Zuerst stellen Pflegebedürftige einen Antrag, dann folgt ein Besuch vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit anschließendem Gutachten. Bei positiver Begutachtung wird der Antragsteller in einen der 5 Pflegegrade eingestuft.

Ausschlaggebend für die Einordnung ist der Grad der Selbstständigkeit, den der Pflegebedürftige in verschiedenen wichtigen Bereichen seines Lebens hat, sowie das Vorliegen psychischer, kognitiver und körperlicher Einschränkungen. Es wird unter anderem gefragt nach:

  1. der Mobilität: Ist der Antragsteller in der Lage Treppen zu steigen, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen?
  2. kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten: Kann sich der Antragsteller zeitlich und räumlich orientieren? Erkennt er Angehörige und Bekannte?
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Ist der Antragsteller aggressiv gegen sich oder andere? Liegt eine depressive Verstimmung vor?
  4. Selbstversorgung: Braucht der Antragsteller Hilfe beim Waschen, Essen, Trinken, bei der Toilettenbenutzung, oder beim An- und Auskleiden?
  5. der Bewältigung und Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen: Braucht der Antragsteller Hilfe bei der Wundversorgung, bei Verbandswechseln oder der Medikamenteneinnahme?
  6. der Gestaltung des Alltagslebens und sozialen Kontakten: Kann der Antragsteller soziale Kontakte knüpfen und pflegen?

Die oben genannten Kriterien sind nur beispielhaft für die umfangreiche Überprüfung, die durch den MDK erfolgt.

Antrag auf Feststellung eines Pflegegrads

Der Antrag auf Feststellung eines Pflegegrads wird bei der Krankenkasse eingereicht, bei der der Pflegebedürftige pflegepflichtversichert ist. Die Krankenkasse beauftragt den Medizinischen Dienst daraufhin mit der Begutachtung. Der Arzt, der das Gutachten erstellt, hält darin fest, inwieweit die Selbstständigkeit und Fähigkeiten des Antragstellers eingeschränkt sind.

Antragsteller ist immer die pflegebedürftige Person, nicht der Pflegende. Aufgrund des Gutachtens erkennt die Krankenkasse dem Patienten schließlich einen Pflegegrad zu – oder auch nicht: Da die Gutachter genaue Vorgaben haben und häufig unter Zeitdruck urteilen müssen, werden nicht wenige Anträge abgelehnt.

Daher ist es empfehlenswert, sich gründlich auf den Besuch des Medizinischen Dienstes vorzubereiten: Zunächst sollte der Pflegebedürftige während der Begutachtung nicht allein sein – indem Dritte Erfahrungen mit dem Pflegebedürftigen schildern, können sie dessen Hilfsbedürftigkeit bestätigen. Zudem ist es wichtig, ein Pflegetagebuch zu führen, das mindestens 14 Tage lang alle Pflegetätigkeiten und den dafür nötigen zeitlichen Aufwand festhält: Mustertagebücher sind bei vielen Krankenkassen erhältlich.

Steht der Besuch des Medizinischen Dienstes ins Haus, sollten alle notwendigen Unterlagen bereitliegen. Dazu gehören auch Bescheinigungen von Ärzten sowie etwaige Unterlagen von ambulantem Pflegepersonal. Die Fragen des Gutachters sollten wahrheitsgemäß beantwortet werden. Falls die pflegebedürftige Person oder Pflegende, die anwesend sind, den Eindruck haben, dass der Gutachter nicht alle Pflegetätigkeiten abklopft, sollten sie ihn unbedingt darauf ansprechen.

Falls der Antrag auf Feststellung eines Pflegegrads abgelehnt wird, besteht die Möglichkeit, eine Kopie des Gutachtens bei der Krankenkasse anzufordern. Stimmt die Expertise nicht mit den eigenen Erfahrungen und Aufzeichnungen überein, kann – gegebenenfalls unter Beachtung von Fristen – Widerspruch eingelegt werden.

Dieser muss jedoch genau und am besten mit entsprechenden medizinischen Unterlagen begründet werden. Der Widerspruch kann unter Umständen zu einer zweiten Begutachtung des Pflegebedürftigen führen; führt auch diese nicht zur Feststellung eines Pflegegrads, ist eine Klage vor dem Sozialgericht möglich.

Pflegegrade Voraussetzungen

Pflegegrad 1 wird für Personen vergeben, die keine eingeschränkte Alltagskompetenz haben und in Fähigkeiten und Selbstständigkeit nur in geringem Maße eingeschränkt sind. Sie haben keinen Anspruch auf Pflegegeld oder Pflegesachleistungen, Ihnen steht aber der Entlastungsbetrag nach §45b SGB XI in Höhe von 125 Euro zu. Zudem haben Pflegebedürftige und Angehörige Anspruch auf Pflegeberatung, auch in der eigenen Häuslichkeit und ähnliches.

Da die Feststellung des Pflegegrads 1 für einige der Personen erfolgt, die bisher gar keinen Anspruch hatten, ist das eine echte Verbesserung. Pflegegrad 1 wird erteilt, wenn nach dem Neuen Begutachtungassessment (NBA) eine Punktzahl von mindesten 12,5 bis unter 27 Punkt erreicht wurde. Pflegegrad 2 wird angenommen, wenn die Selbstständigkeit erheblich eingeschränkt ist.

Menschen, die vor 2017 in die Pflegestufen 0 oder 1 eingeordnet wurden, wurden ohne erneute Prüfung in den Pflegegrad 2 übergeleitet. Wobei zu unterscheiden ist, ob eine eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt, oder nicht. Wird diese bei bisheriger Pflegestufe 1 bejaht, wird in den Pflegerad 3 übergeleitet. Pflegegrad 2 gibt es bei 27 bis unter 47,5 Punkten.

Pflegegrad 3 wird angenommen, wenn eine schwerwiegende Einschränkung der Selbstständigkeit vorliegt. Dies wird angenommen, wenn bei der Auswertung eine Punktzahl zwischen 47,5 und unter 70 Punkten erreicht wurde.

70-90 Punkte bei der Auswertung bedeuten eine schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und damit Pflegegrad 4. Ab über 90 Punkten wird der höchste Pflegegrad 5 ausgesprochen. Hier müssen neben der schwersten Beeinträchtigung auch besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung vorliegen.

Private Pflegeversicherungen orientieren sich an der Feststellung des Pflegegrads

Die Einstufung in Pflegegrade hat nicht nur Auswirkungen darauf, in welcher Höhe ein Pflegebedürftiger Geld- und Sachleistungen von der Pflegekasse bezieht; auch die Leistungen der privaten Pflegezusatzversicherungen orientieren sich am Pflegegrad, der vom Medizinischen Dienst erteilt wird: Während die Pflegetagegeldversicherung sich dabei direkt am Pflegegrad orientiert, indem sie für jeden Grad einen bestimmten Betrag ausschüttet (z.B. 30% des vereinbarten Pflegetagegeldes oder der Pflegerente bei Vorliegen des Pflegegrad 2), bezieht sich die Pflegekostenversicherung indirekt auf den Pflegegrad, indem sie den Betrag, den die Pflegekasse zahlt, um einen vereinbarten Prozentsatz oder bis zu einer Höchstsumme aufstockt.

Bei der Pflegerentenversicherung ist vor Vertragsbeginn wählbar, ob die Feststellung eines Pflegegrads anhand der Beurteilung des Medizinischen Dienstes oder durch das sogenannte ADL-Punktesystem vorgenommen wird: Im Gegensatz zum Medizinischen Dienst, der die aufzuwendende Zeit für die Pflege bemisst, testet man mit dem Punktesystem, welche körperlichen Grundfertigkeiten ein Pflegebedürftiger noch alleine bewältigen kann.

Die Begutachtung wird dann durch einen Vertrauensarzt der Versicherung ausgeführt. Für jede Grundfertigkeit wird ein Punkt vergeben, wobei normalerweise bis zu sechs Punkte möglich sind. Ab drei Punkten erkennt der Versicherer die Pflegebedürftigkeit an; die Höhe der gewährten Leistungen bemisst sich ab da an der Anzahl der Punkte.

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