Pflegestufe 3

Pflegestufe 3 steht für schwerste Pflegebedürftigkeit

Unter den drei Pflegestufen, die vom medizinischen Dienst erteilt werden können, ist Pflegestufe 3 diejenige, die am seltensten vergeben wird: Sie ist schwerst Pflegebedürftigen vorbehalten.

Pflegestufe 3
Bei schwerster Pflegebedürftigkeit: Pflegestufe 3

Doch was verbirgt sich hinter der höchsten Pflegestufe? Wann wird ein Pflegebedürftiger als schwerst pflegebedürftig eingestuft?

Welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, um Pflegestufe 3 zu erhalten und wie Sie vorgehen können, wenn die Pflegestufe nicht gewährt wird, sagen wir Ihnen hier.

Pflegestufe 3 Voraussetzungen

Schwerst pflegebedürftig bedeutet, dass der Betroffene mindestens fünf Stunden am Tag gepflegt werden muss. Ob die Pflegebedürftigkeit infolge einer Krankheit oder eines Unfalles auftritt, spielt dabei keine Rolle; sie muss jedoch für mindestens sechs Monate von einem Arzt prognostiziert werden. Für eine Einstufung auf Pflegestufe 3 müssen mindestens vier Stunden der Pflegezeit auf die Grundpflege entfallen. Zur Grundpflege werden allgemein Verrichtungen im Bereich Ernährung, Mobilität und Körperpflege gerechnet, so beispielsweise An- und Entkleiden oder Zahnpflege.

Pflegeunterstützende Maßnahmen werden ebenfalls dazugezählt. Außer im Bereich der Grundpflege muss Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung bestehen: Dies umfasst Tätigkeiten wie Einkaufen, Reinigen der Wohnung, Wäschewaschen etc. Zudem ist der Nachweis notwendig, dass auch nachts, nämlich zwischen 22 Uhr und 6 Uhr morgens, Pflege erforderlich ist. Geht der Aufwand für die Pflege noch deutlich darüber hinaus, liegt möglicherweise ein Härtefall, auch als Pflegestufe 3+ bezeichnet, vor.

Für die Anerkennung eines Härtefalls müssen jedoch mindestens sechs Stunden täglich für die Grundpflege aufgewendet werden, wobei entweder drei Verrichtungen in die Nachtzeit fallen oder die Grundpflege nachts nur von mindestens zwei Hilfspersonen gleichzeitig erbracht werden kann. Auch bei der hauswirtschaftlichen Versorgung muss Hilfsbedarf nachgewiesen werden. Da die Pflegekassen pro Jahr nur einen gewissen Prozentsatz der bei ihnen Versicherten Mitglieder unter die Härtefälle einstufen können, wird der Härtefall allerdings sehr selten anerkannt.

Pflegestufe 3 Leistungen

Wird festgestellt, dass Pflegestufe 3 vorliegt, so erhält der Pflegebedürftige Geld von der Pflegekasse. Die Summe variiert, je nachdem, ob er von Angehörigen oder professionell gepflegt wird. Bei der sogenannten „Laienpflege“ durch Angehörige, Freunde, Nachbarn etc., die über keine Pflegeausbildung verfügen, kann der zu Pflegende eine Geldleistung von monatlich 700 Euro beziehen; wird die pflegebedürftige Person zwar zuhause, aber von einem professionellen Pflegedienst betreut, erhält sie dafür 1550 Euro pro Monat von der Pflegekasse. Bei einem vollstationären Aufenthalt im Pflegeheim zahlt die Pflegekasse ebenfalls 1550 Euro zu. Die Leistungen bei häuslicher Pflege durch Laien wird auch als „Geldleistung“, die Leistungen bei ambulanter Pflege durch professionelle Pflegedienste als „Sachleistung“ bezeichnet.

Sachleistungen werden jedoch nur für die Inanspruchnahme solcher Pflegedienste gewährt, die von der Pflegekasse zugelassen sind. Bei gesetzlich Pflegeversicherten rechnet die Pflegekasse die erbrachten Leistungen direkt mit dem Pflegedienst ab, so dass der Pflegebedürftige nicht in Vorkasse treten muss; privat Pflegepflichtversicherte müssen die fälligen Beträge dagegen erst einmal selbst an den Pflegedienst zahlen zahlen und können sie sich anschließend von ihrer Pflegeversicherung ersetzen lassen. Neben reinen Geld- und Sachleistungen ist auch eine Kombination beider Komponenten möglich: Hierbei wird nur eine bestimmte Prozentzahl der Sachleistung genutzt, z.B. 70 Prozent. Zusätzlich stehen dann noch 30 Prozent des Höchstbetrages der Geldleistung zur Verfügung.

Bei vollstationärer Pflege zahlt die Pflegekasse für gesetzlich Pflegeversicherte ebenfalls direkt an das Pflegeheim, in dem der Pflegebedürftige untergebracht ist; Privatversicherte zahlen selbst und lassen sich die Aufwendungen erstatten. Hinsichtlich des Aufenthalts in einem Pflegeheim muss darauf geachtet werden, dass zwischen der Einrichtung und der Pflegekasse ein Vertrag besteht; ansonsten zahlt die Pflegekasse nicht die vollen Pflegekosten, sondern lediglich 80 Prozent des Höchstbetrages. Zudem ist zu beachten, dass die Pflegekasse nur für Pflegeleistungen, nicht jedoch für sogenannte Hotelkosten (Unterkunft und Verpflegung) aufkommt. Da bei Pflegestufe 3 generell enorme Kosten anfallen können, ist es sinnvoll, frühzeitig mit einer Pflegezusatzversicherung vorzusorgen.

Pflegestufe 3 beantragen

Grundsätzlich lässt sich keine Pflegestufe direkt beantragen: Die Einstufung nimmt der Medizinische Dienst vor, der auch entscheidet, ob ein Pflegebedürftiger in Pflegestufe 3 eingruppiert werden kann oder nicht. Die Pflegestufe 3 kann bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen (siehe oben) jedoch sofort gewährt werden; ein Umweg über die Pflegestufen 1 und 2 ist nicht notwendig. Der Antrag auf Einstufung in eine Pflegestufe wird bei der jeweiligen Krankenkasse des Pflegebedürftigen gestellt; einige Wochen später erfolgt dann ein Besuch des Medizinischen Dienstes (bei privat Pflegepflichtversicherten: der Medicproof GmbH), damit der Antragsteller begutachtet werden kann.

Wenn der Pflegebedürftige den Gutachter allein empfängt, drängt sich der Verdacht auf, dass der Hilfsbedarf nicht besonders groß sein kann! Es sollte also eine dritte Person bei dem Besuch zugegen sein, die ihre Eindrücke hinsichtlich des Hilfsbedarfs schildern kann. Bei der Begutachtung sollten gegebenenfalls alle medizinischen Unterlagen bereitliegen, die die Bedürftigkeit des Antragstellers unterstreichen könnten. Auch das Führen eines Pflegetagebuchs ist anzuraten: Darin können alle pflegerischen Tätigkeiten festgehalten und bei Bedarf mit den Beobachtungen des Begutachtenden verglichen werden.

Pflegestufe 3 beantragt und abgelehnt

Spätestens fünf Wochen nach der Begutachtung muss dem Antragsteller das Ergebnis schriftlich mitgeteilt werden. Darin wird die Pflegestufe festgelegt oder auch verweigert. Wird die erhoffte Pflegestufe, z.B. Pflegestufe 3, nicht erteilt, kann das Gutachten bei der Krankenkasse angefordert werden. Dieses sollte mit den eigenen Eindrücken abgeglichen und auch mit dem Hausarzt des Pflegebedürftigen durchgesprochen werden. Erhärtet sich der Verdacht, dass der Gutachter einen geringeren Pflegeaufwand diagnostiziert als nötig, kann man gegen den Bescheid Widerspruch einlegen. Gesetzlich Pflegeversicherte müssen hier eine vierwöchige Frist beachten. Um dem Gutachten zu widersprechen, reicht zunächst ein formloses Schreiben aus, das später jedoch ausführlich begründet werden muss.

Der ausführliche Widerspruch sollte nach Möglichkeit eine Diagnose des Hausarztes enthalten; falls der Antragsteller bereits von einem Pflegedienst betreut wird, kann dort auch ein Pflegegutachten in Auftrag gegeben werden. Anhand des Widerspruchs muss der Erstgutachter seine Diagnose überprüfen; ergibt sich daraus keine abweichende Beurteilung, wird der Pflegebedürftige ein zweites Mal von einem anderen Gutachter besucht. Erreicht der Pflegebedürftige auch diesmal keine Einstufung in die gewünschte Pflegestufe, bleibt gesetzlich Versicherten noch der Gang zum Sozialgericht; privat Pflichtversicherte müssen sich ihre Pflegestufe gegebenenfalls vor einem Zivilgericht erstreiten.

Falls der Pflegebedürftige mit der ihm zuerkannten Pflegestufe zufrieden ist, sich sein Gesundheitszustand aber später verschlechtert, ist es auch möglich, eine Höherstufung zu beantragen. Dazu sollten jedoch ärztliche Unterlagen vorliegen, die den schlechten Zustand des Antragstellers unterstreichen. Auf den Antrag auf Höherstufung folgt erneut eine Begutachtung durch den medizinischen Dienst.

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