Pflegestufe 1

Pflegestufe 1 steht für erhebliche Pflegebedürftigkeit

Rund 60 Prozent der derzeitigen Empfänger von Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung gehören der Pflegestufe 1 an. Die Einstufung in Pflegestufe 1 ist an Zugangsvoraussetzungen, bei der nur bestimmte Pflegeverrichtungen anerkannt werden, gebunden. Lesen Sie hier, wann ein Pflegebedürftiger in die Pflegestufe 1 eingestuft wird und mit welchen Leistungen er rechnen kann.

Pflegestufe 1
Bei erheblicher Pflegebedürftigkeit:  Pflegestufe 1

Die wichtigste Rolle bei der Einstufung in eine Pflegestufe spielt der Zeitfaktor des Pflegebedarfs. Bei Pflegestufe 1 wird  zunächst ein Pflegebedarf von mehr als sechs Monaten vorausgesetzt. Außerdem ist gesetzlich genau vorgeschrieben, wie viel Zeit der tägliche Hilfebedarf mindestens in Anspruch nehmen muss.

Die einzelnen Vorgaben sind in den Begutachtungsrichtlinien (BRi) zu finden, mithilfe welcher der Medizinische Dienst den individuellen Pflegebedarf ermittelt.

Pflegestufe 1 Voraussetzungen

Eine „erhebliche Pflegebedürftigkeit“ der Pflegestufe 1 besteht laut §14 des SGB XI dann, wenn der Pflegebedürftige täglich auf mehr als 90 Minuten Hilfe angewiesen ist. Davon müssen mindestens 46 Minuten auf mindestens zwei Verrichtungen der Grundpflege, nämlich Ernährung, Körperpflege inklusive Be- und Entkleidung und Mobilität entfallen. Maßgebend ist die Zeit, die eine nicht als Pflegekraft ausgebildete Person, ein Laie also, für die Hilfestellung benötigt.

Im Sozialgesetzbuch ist eine Auflistung der unterschiedlichen Bereiche zu finden, durch die im sozialen Alltag eine Beeinträchtigung über die Grundpflege hinaus vorliegt. Als Voraussetzung zur Einstufung in eine Pflegestufe gilt grundsätzlich, dass der Pflegebedürftige zusätzlich zur Begutachtung durch den Medizinischen Dienst eine Vorversicherungszeit von fünf (Beitrags-)jahren innerhalb der letzten zehn Jahre vor Antragsstellung erfüllt.

Pflegestufe 1 Leistungen

Die Leistungen in allen Pflegestufen sind dreifach gestaffelt und unterscheiden sich dadurch, wer die pflegende Instanz ist und wo die Pflege stattfindet. Wird die Pflege von Familienmitgliedern, Freunden oder anderen nichtprofessionellen Helfern übernommen, zahlt die Pflegekasse ab dem 01.01.2013 in der Pflegestufe 1 monatlich ein Pflegegeld von 235 Euro plus 70 Euro bei Demenzkranken. Außerdem bieten die Pflegekassen Beratung und Pflegekurse für pflegende Angehörige an und tragen bei deren Erkrankung oder Urlaub bis zu vier Wochen im Jahr die Kosten für eine Ersatzkraft. Häusliche Umbaumaßnahmen werden häufig ebenfalls bezuschusst.

Ein höherer Betrag von 450 Euro monatlich wird direkt an die professionelle Pflegeinstanz gezahlt, die den Pflegebedürftigen zuhause betreut. Bei zusätzlicher Demenzerkrankung erhöht sich der Betrag um 215 Euro auf 665 Euro. Die Leistungen dürfen aber nur Pflegedienste erbringen, die die Pflegekasse zugelassen hat, sonst wird nur Pflegegeld gezahlt. Werden Pflegegeld und Sachleistung kombiniert, so lässt sich der Sachleistungsanspruch von 450 Euro in Pflegestufe 1 beispielsweise zu 50% (225 Euro) für Pflegedienstleistungen nutzen; danach kann der Bezieher noch 50% der Geldleistung in Anspruch nehmen. Da das Pflegegeld auf Pflegestufe 1 regulär 235 Euro beträgt, würden Ihm 117,50 Euro ausgezahlt.

Für vollstationäre Pflege im Heim zahlt die Pflegekasse in Pflegestufe 1 ab 2013 monatlich 1023 Euro. Wichtig bei der vollstationären Pflege ist, dass nur diejenigen Pflegebedürftigen von den entsprechenden Pflegeeinrichtungen aufgenommen werden, die durch ein Gutachten des Medizinischen Dienstes dazu berechtigt sind. Wenn die Leistungen der Pflegestufe 1 nicht ausreichen, dann kann mit der privaten Pflegezusatzversicherung ergänzt bzw. aufgebessert werden.

Pflegestufe 1 beantragen

Die Einstufung in die Pflegestufe 1 muss bei der Pflegekasse, die sich über die Krankenversicherung erreichen lässt, in einem Schreiben beantragt werden. Damit die gesetzliche Pflegeversicherung die Kosten für die ambulante Betreuung oder für ein Pflegeheim bezahlt, muss schnellstmöglich ein Antrag gestellt werden. Private Pflegezusatzversicherungen zahlen meist erst, wenn gesetzliche Kassen die Pflegebedürftigkeit bestätigt haben. Die Prüfung des Antrags ist in jedem Fall kostenfrei.

Die Pflegereform des Jahres 2008 hat die Kassen zu einer schnelleren Bearbeitung der Anträge verpflichtet, die bei regulären Anträgen höchstens fünf Wochen betragen darf. Spätestens dann muss ein Bescheid zur Einstufung vorliegen.

Die Begutachtung muss innerhalb von einer Woche nach Antragsstellung stattfinden, sofern sichsich der Antragsteller z.B. im Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und die Weiterversorgungvon der Einstufung abhängt. Wird ein Pflegebedürftiger zuhause von einem Angehörigen gepflegt, der dazu Pflegezeit beantragt hat, gilt eine Bearbeitungsfrist von zwei Wochen. Bei Fristversäumnis ist die Pflegekasse ab 2013 dazu verpflichtet pro angefangener Woche 70 € an den Versicherten zu zahlen.

Im Rahmen der Begutachtung durch den MDK wird auch eine individuelle Beratung geboten, die Antragsteller nutzen können, um Fragen zu ihrer möglichen Einstufung zu stellen. Ein Pflegetagebuch, in dem Pflegetätigkeiten und Zeitaufwand notiert werden, kann ein hilfreicher Anhaltspunkt für den MDK-Arzt sein, um ein einwandfreies Gutachten zu erstellen. Wenn die Pflegebedürftigkeit anerkannt ist, beginnen die Zahlungen rückwirkend ab dem Datum der Antragsstellung. Da erst ab diesem Datum Leistungen erbracht werden, ist es wichtig, den Antrag auf Einstufung so früh wie möglich zu stellen.

Pflegestufe 1 Widerspruch einlegen

Wenn Sie nach eigener Ansicht zu Unrecht eine Ablehnung Ihrer Pflegekasse erhalten haben, so können Sie gegen die Entscheidung Widerspruch einlegen. Die Frist hierfür beträgt vier Wochen. Sie sollten eine Kopie Ihres MDK-Gutachtens vom Versicherer anfordern, in welchem der Beschluss der Pflegekasse begründet wird. Der Widerspruch muss in der Regel schriftlich und fristgerecht bei der Pflegekasse eingereicht werden und sollte alle Details zu den Unstimmigkeiten des Gutachtens auf der Grundlage der Begutachtungsrichtlinien aufführen. Eine professionelle Beratung kann bei der Ausarbeitung des Widerspruchs hilfreich sein.

Der Widerspruch wird intern von der Pflegekasse bearbeitet, wobei der MDK zu einer Stellungnahme beordert wird. Bei Misserfolg des Widerspruchs, über den häufig „nach Aktenlage“ entschieden wird, kommt als nächster Schritt ein Gang vor das das Sozialgericht in Frage. Jeder Abgelehnte kann zudem Unterstützung beim Sozialamt beantragen, welches den Fall zusätzlich individuell prüft. Auch Bewohner von Pflegeheimen können im Notfall Zuschüsse bekommen.

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